Reembolso de plano de saúde: como funciona e como não perder valor

Reembolso é a devolução, total ou parcial, de um valor que você pagou a um profissional ou hospital fora da rede credenciada. Ele não existe em todos os contratos, e mesmo onde existe quase nunca devolve o valor cheio. Saber como o cálculo funciona evita frustração.

Quem tem direito

Planos com livre escolha ou com cláusula de reembolso permitem o atendimento fora da rede. Em qualquer plano, porém, há uma situação em que o reembolso é devido mesmo sem essa cláusula: quando a operadora não consegue oferecer o atendimento na rede dentro dos prazos previstos, ou em urgência e emergência sem rede disponível na região.

Como o valor é calculado

A operadora usa uma tabela própria, com um múltiplo de referência por procedimento. Se o profissional cobrou acima desse limite, a diferença fica com você. Por isso duas pessoas com o mesmo plano podem receber valores diferentes pelo mesmo procedimento em consultórios diferentes.

Documentos necessários

Normalmente são exigidos a nota fiscal com CNPJ ou CPF do prestador, a descrição do procedimento, o CRM do profissional, o pedido médico quando se trata de exame ou terapia, e os dados bancários do titular. Recibo simples sem nota costuma ser recusado.

Prazos

O prazo padrão para pagamento após a entrega completa da documentação costuma ser de até trinta dias. O prazo para solicitar o reembolso, contado da data do atendimento, varia por contrato e frequentemente é de um ano. Perder esse prazo é um dos motivos mais comuns de negativa.

Dicas práticas

Pergunte o valor estimado de reembolso antes da consulta, usando o código do procedimento. Envie a solicitação pelo aplicativo da operadora, que costuma ser mais rápido. Guarde cópia digital de tudo, porque pedidos de complementação de documentos são frequentes.