Rol da ANS: o que o plano de saúde é obrigado a cobrir

O rol de procedimentos é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que todo plano de saúde regulamentado precisa cobrir. Ele funciona como um piso: a operadora pode oferecer mais do que está na lista, mas nunca menos, dentro da segmentação contratada.

A cobertura depende da segmentação

Planos ambulatoriais cobrem consultas, exames e terapias, mas não internação. Planos hospitalares cobrem internação e cirurgia. O plano referência, mais completo, junta ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Antes de reclamar de uma negativa, confira qual segmentação está no seu contrato, porque muita recusa é apenas incompatibilidade com o tipo de plano contratado.

O que costuma ficar de fora

Procedimentos com finalidade estética, tratamentos experimentais, inseminação artificial e medicamentos de uso domiciliar não previstos são as exclusões mais frequentes. Também não entram procedimentos não reconhecidos pelas autoridades sanitárias brasileiras.

Prazos máximos de atendimento

Além de cobrir, a operadora precisa atender dentro de prazos definidos. Consulta básica, consulta especializada, exames simples e cirurgias eletivas têm limites diferentes. Se a rede não oferece vaga no prazo, a operadora deve indicar um prestador alternativo, inclusive fora da rede quando necessário.

O que fazer diante de uma negativa

Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual. Guarde o pedido médico com a justificativa clínica. Com esses dois documentos, registre a reclamação no canal da operadora e, se necessário, no órgão regulador. A maioria dos casos se resolve nessa etapa, sem precisar de ação judicial.

Como usar essa informação na escolha do plano

Se você já sabe que vai precisar de internação, terapia continuada ou parto, escolha a segmentação certa desde o começo. Trocar de segmentação depois costuma envolver nova carência para as coberturas adicionais.